Uma segurada buscou indenização pela recusa do plano de saúde à sua internação, em razão de quadro emergencial de saúde que lhe acometia, sob a alegação de que o contrato ainda se encontrava no período de carência. A R.Sentença de Primeito grau foi de procedência, para que a ré custeasse o tratamento, além de dano moral, razão pela qual apelou da empresa ré.
O Art. 35-C, I e II, da Lei 9.656/98, prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência, que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, tendo restado comprovado nos autos que a situação da autora era de emergência, através de declaração médica que evidenciou a gravidade do quadro clínico da autora.
Segundo o que ocorrera na Vara de origem, o TJRJ também entendeu pela responsabilidade objetiva da seguradora, por evidente defeito na prestação do serviço, consistente na recusa da autorização e custeio da internação e exames médicos do segurado, assim como que os danos morais decorriam do próprio fato, com aplicação da Súmula 339 do TJRJ, e ainda, que o valor arbitrado pelo Juízo de primeira instância, no importe de R$6.000,00, adequaram-se aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
A Prestadora recorreu ao Egrégio STJ, que concerne a não caracterização de situação de urgência para atendimento, tendo em vista ainda a necessidade do cumprimento da carência contratual, e que não devem os beneficiários do contrato, enquanto coletividade, ser responsável pela cobertura mútua a saúde, serem novamente penalizados pela falta de estrutura do Estado Brasileiro para a consecução da Ordem Constitucional insculpida ao Art. 196.
Todavia, adotando parte do decidido pela Egrégia Vice-Presidência do TJRJ, o Eminente Ministro Relator João Otávio de Noronha, considerou que “O recurso especial não será cabível quando a análise da pretensão recursal exigir o reexame do quadro fático-probatório, sendo vedada a modificação das premissas fáticas firmadas nas instâncias ordinárias na via eleita (Súmula n. 7/STJ)”, uma vez que a pretensão recursal da seguradora era o reexame do acervo fático-probatório juntado aos autos.
"Assim, considerando que restou comprovado o vínculo contratual entre a apelada e apelante (plano empresarial MAX I 300 – fl. 21), bem ainda a situação de emergência na qual se encontrava o paciente apelado (conforme laudos médicos às fls. 22 e 241), não se afigura legítima a recusa do plano de saúde em virtude de carência contratual.
Decerto que, em se tratando de plano de saúde, a grande motivação do contratante é assegurar que sua saúde contará com a prestação dos serviços contratados em caso de urgência e necessidade.
A recusa do apelante réu, pois, contraria a boa-fé contratual, eis que veda a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em clara desobediência à prescrição médica. Tal conduta ameaça o próprio objetivo do contrato, que é o fornecimento do serviço de saúde, o que implica em forte desequilíbrio contratual.
Não se olvide que, considerando a importância e natureza dos serviços que oferece, deveria o apelante estruturar-se adequadamente, de modo torná-los confiáveis, transparentes, eficientes e seguros.
Afigura-se, assim, a responsabilidade objetiva do apelante, por evidente defeito na prestação do serviço, consistente na recusa da autorização e custeio da internação do segurado. (fls. 364/65)".
O advogado Marcello Muniz (Rodrigues Muniz Advocacia) atuou na causa pela autora.
Fonte: www.tjrj.jus.br e www.stj.jus.br
Foto meramente ilustrativa - Reprodução de internet
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